冬期ゼミ申し込み・大学受験部門（一般生）（一般生用）

申込確認メールをお送りしますので、@elcamino.jpからのメールが受け取れるように設定をお願いいたします。

必須生徒氏名	（例）山田太郎
必須フリガナ	（例）ヤマダタロウ
必須性別	男女
必須学校区分・学校名	（例）公立（例）〇〇小（中）学校
必須学年
必須保護者氏名	（例）山田　花子
必須保護者フリガナ	（例）ヤマダハナコ
必須住所	〒（例）1234567[ハイフン無し] 市区町村(例)東京都世田谷区◯◯ 丁目・番地以下(例)1-2-3△△マンション111
必須電話番号	（例）03-5784-4126
必須メールアドレス	（例）abcdefg@gmail.com
必須メールアドレス（確認用）	（例）abcdefg@gmail.com
備考

ゼミ受講校舎選択	※受講校舎は本郷三丁目校のみです。ゼミ受講校舎

講座セット

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中1	中1　4講座セット
中1	セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。中1数学1　中1数学2 中1英語1 中1英語2
中2	中2　4講座セット
中2	セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。中2数学1 中2数学2 中2英語1 中2英語2
中3	中3　4講座セット
中3	中3数学1 中3数学2 中3英語1 中3英語2
高1	高1　4講座セット
高1	セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。高1数学1 高1数学2 高1英語1 高1英語2
高2	高2　4講座セット
高2	セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。高2数学1 高2数学2 高2英語1 高2英語2
高3	下からご希望の講座をお選びください。高3数学1 高3数学2