春期ゼミ申し込み・大学受験部門(一般生)(一般生用)
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生徒氏名
(例)山田 太郎
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フリガナ
(例)ヤマダ タロウ
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性別
男
女
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学校区分・学校名
【選択して下さい】
国立
公立
私立
(例)公立
(例)〇〇小(中)学校
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学年
【選択して下さい】
新中1
新中2
新中3
新高1
新高2
新高3
必須
保護者氏名
(例)山田 花子
必須
保護者フリガナ
(例)ヤマダ ハナコ
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住所
〒
(例)1234567[ハイフン無し]
市区町村
(例)東京都世田谷区◯◯
丁目・番地以下
(例)1-2-3△△マンション111
必須
電話番号
(例)03-○○○○-××××
必須
メールアドレス
(例)abcdefg@gmail.com
必須
メールアドレス(確認用)
(例)abcdefg@gmail.com
備考
ゼミ受講校舎選択
※受講校舎は本郷三丁目校のみです。
ゼミ受講校舎
本郷三丁目校
講座セット
受講希望講座にチェック☑をしてください。
振替授業を希望される場合は、上の備考欄にご記入ください。
中1
中1 6講座セット
セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。
数学1
数学2
数学3
英語1
英語2
英語3
中2
中2 6講座セット
セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。
数学1
数学2
数学3
英語1
英語2
英語3
中3
中3 6講座セット
数学1
数学2
数学3
英語1
英語2
英語3
高1
高1 6講座セット
セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。
数学1
数学2
数学3
英語1
英語2
英語3
高2
高2 6講座セット
セット受講しない場合は、下からご希望の講座のみお選びください。
数学1
数学2
数学3
英語1
英語2
英語3
高3
ご希望の講座をお選びください。
数学1
数学2
数学3
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