新中1入門講座申し込み(一般生)(一般生用)
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生徒氏名
(例)山田 太郎
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フリガナ
(例)ヤマダ タロウ
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性別
男
女
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学校区分・学校名
【選択して下さい】
国立
公立
私立
(例)公立
(例)〇〇小(中)学校
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学年
【選択して下さい】
新中1
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保護者氏名
(例)山田 花子
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保護者フリガナ
(例)ヤマダ ハナコ
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住所
〒
(例)1234567[ハイフン無し]
市区町村
(例)東京都世田谷区◯◯
丁目・番地以下
(例)1-2-3△△マンション111
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電話番号
(例)03-○○○○-××××
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メールアドレス
(例)abcdefg@gmail.com
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メールアドレス(確認用)
(例)abcdefg@gmail.com
備考
申込講座チェック
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