新小1公開体験のお申し込み(一般生用)

参加対象となるのは、2016年4月2日から2017年4月1日生まれのお子様です。飛び級受講はできません。
申込確認メールをお送りしますので、@elcamino.jpからのメールが受け取れるように設定をお願いいたします。
必須
生徒氏名
(例)山田 太郎
必須
フリガナ
(例)ヤマダ タロウ
必須
生徒生年月日
2016年4月2日から2017年4月1日生まれのお子様です。
飛び級受講はできません。
必須
性別
必須
学校区分・学校名
(例)公立
(例)〇〇小学校
学年
必須
中学受験予定
必須
保護者氏名
(例)山田 花子
必須
保護者フリガナ
(例)ヤマダ ハナコ
必須
住所
(例)1234567[ハイフン無し]
市区町村(例)東京都世田谷区◯◯
丁目・番地以下(例)1-2-3△△マンション111
必須
電話番号
半角(例)03-5784-4126
必須
メールアドレス
(例)abcdefg@gmail.com
必須
メールアドレス(確認用)
(例)abcdefg@gmail.com
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受講校舎・曜日

参加ご希望の校舎と曜日を選択してください。
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※3回とも同じ校舎、同じ曜日での受講となります。
欠席の予定がある場合は、「欠席予定日」の欄に日付を入力してください。
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希望校舎と曜日

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